Cuestionario Médico

1. Información Personal
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2. Residencia


3. Trabajo





 
4. Cómo se enteró del Dr. Fournier:
5. Por favor indique el tipo de cirugía que le interesa:
Cara
Frente
Párpados
Nariz
Orejas
Abdomen
Aumento de Senos
Reducción de Senos
Afirmar Senos
Liposucción
Ginecomastia
Lunares
Paladar Hendido
Otro
HISTORIA MEDICA
6. Por favor conteste las siguientes preguntas:

 Masc  Fem

7. ¿Padece usted de alguna de las siguientes enfermedades?
Corazón
Alcoholismo
Asma
Presión Alta
Epilepsia
Enfermedades Psiquiátricas
Trastornos de Coagulación
Ulcera/gastritis
Diabetes
Riñones
 SÍ  NO
 SÍ  NO
 SÍ  NO
 SÍ  NO
 SÍ  NO
 SÍ  NO
Diario  Ocasionalmente  NO
Diario  Ocasionalmente  NO
 SÍ  NO
 SÍ  NO
 SÍ  NO

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