Cuestionario Médico

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Cuestionario Médico

1. Información Personal

Nombre *

Email *

Estado Civil:

Ocupación

ID / Cédula / Licencia o Pasaporte

2. Residencia

Teléfono
Fax

Dirección

3. Trabajo

Compañía

Puesto

Teléfono

Fax
Horas de Oficina
De: A:

Dirección Oficina

4. Cómo se enteró del Dr. Fournier:

Cómo se enteró usted del Dr. Arnoldo Fournier

Nombre

5. Por favor indique el tipo de cirugía que le interesa:

Por favor indique el tipo de cirugía que le interesa Cara
Frente
Párpados
Nariz
Orejas

Abdomen
Aumento de Senos
Reducción de Senos
Afirmar Senos
Liposucción

Ginecomastia
Lunares
Paladar Hendido
Otro

Si seleccionó otro, por favor especifique

HISTORIA MEDICA

6. Por favor conteste las siguientes preguntas:

Género
Masc Fem

Fecha de Nacimiento

Edad

Altura

Peso

7. ¿Padece usted de alguna de las siguientes enfermedades?

¿Padece usted de alguna de las siguientes enfermedades? Corazón
Alcoholismo
Asma
Presión Alta

Epilepsia
Enfermedades Psiquiátricas
Trastornos de Coagulación
Ulcera/gastritis

Diabetes
Riñones

8. ¿Cómo es su estado actual de salud?

9. ¿Está tomando algún tipo de medicamento?

SÍ NO

Lista de Medicamentos:

10. ¿Realiza usted algún tipo de ejercicio físico?

SÍ NO

Lista de ejercicios físicos:

11. ¿Es usted alérgico a algún tipo de medicamento?

SÍ NO

Lista de Medicamentos a los que es alérgico:

12. ¿Ha tenido alguna experiencia negativa con anestesia?

SÍ NO

Lista de experiencias negativas con anestesia:

13. ¿Toma usted vitaminas?

SÍ NO

Lista de Vitaminas:

14. ¿Toma actualmente aspirinas o derivados?

SÍ NO

Lista de derivados de aspirina:

15. ¿Consume usted tabaco?

Diario Ocasionalmente NO

16. ¿Ingiere usted alcohol?

Diario Ocasionalmente NO

17. ¿Cómo cicatriza su piel?

18. ¿Le han realizado alguna cirugía plástica?

SÍ NO

Lista de Cirugías Plásticas y Fechas:

19. ¿Tuvo resultados satisfactorios?

SÍ NO

Por favor especifique:

¿Le han realizado algún otro tipo de cirugía?

SÍ NO

Lista de Otras Cirugías y Fechas:

Si tiene otra información médica importante, por favor especifique

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