Formulario de Cuestionario
  1. Datos Personales
Nombre: Primer Apellido:
Segundo Apellido: ID/ Cédula o Pasaporte:
Ocupación: Estado Civil:
  2. Residencia
Dirección:
Teléfono: Fax:
E-mail:    
  3. Trabajo
Nombre de la Empresa: Puesto:
Teléfono: Fax:
Horas de Oficina: De: a:    
Dirección:
  4 Cómo se enteró usted del Dr. Arnoldo Fournier?:
  5. Por favor indique el tipo de cirugía que le interesa:
Cara Frente Párpados Naríz
Orejas Abdomen Aumento de Senos Reducción de Senos
Afrimar Senos Liposucción Ginecomastía Lunares
Paladar Hendido   Otro:

 

HISTORIA MEDICA
  6. Datos Personales:
Fecha de nacimiento: Edad:
Sexo: Masculino | Femenino Estatura:
Peso:    
  7. ¿Padece usted de alguna de las siguientes enfermedades?
Corazón Alcoholismo Asma Presión Alta
Epilepsia Enfermedades psiquiátricas Transtornos de coagulación Ulcera/Gastritis
Diabetes Riñones        
  8. Cómo es su estado actual de salud?

 

  9. ¿Está tomando algún tipo de medicamento?
SI   NO.   Enumérelos:

 

  10. Realiza usted algún tipo de ejercicio físico?
SI   NO.   Enumérelos:

 

  11. Es usted alérgico a algún tipo de medicamento?
SI   NO.   Enumérelos:

 

  12 ¿Ha tenido usted experiencias negativas con anestesia local o general?
SI   NO.   Explíque:

 

  13. Toma usted vitaminas?
SI   NO.   Cuales?

 

  14. Toma actualmente aspirinas o derivados?
SI   NO.   Cuales?

 

  15. Consume usted tabaco?
Diario   Ocasionalmente   NO.

 

  16. Ingiere usted alcohol?
Diario   Ocasionalmente   NO.

 

  17. Como cicatriza su piel?

 

  18. Le han realizado alguna cirugía plástica?
SI   NO.

 

  19. Tuvo resultados satisfactorios?
SI   NO.

 

  20. Le han realizado algún otro tipo de cirugía?
SI   NO.

 

  21. Si tiene otra información médica importante, por favor especifíque:

 

Firma: Fecha:
 

 
 

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