Arnoldo Fournier M.D., FACS - Cirugía Plástica en Costa Rica

1. Datos Personales

Nombre:		Estado Civil:
Ocupación:
ID / Cédula / Licencia o Pasaporte:

2. Residencia

Dirección:
Teléfono:		Fax:
E-mail:

3. Trabajo

Nombre de la Empresa:		Puesto:
Teléfono:		Fax:
Horas de Oficina:	De:	a:
Dirección:

4. ¿Cómo se enteró usted del Dr. Arnoldo Fournier?

5. Por favor indique el tipo de cirugía que le interesa:

Cara

Frente

Párpados

Nariz

Orejas

Abdomen

Aumento de Senos

Reducción de Senos

Afirmar Senos

Liposucción

Ginecomastia

Lunares

Paladar Hendido

Otro:

HISTORIA MEDICA

6. Datos Personales:

Fecha de nacimiento:		Edad:
Sexo:	Masc. Fem.	Altura:
Peso:

7. ¿Padece usted de alguna de las siguientes enfermedades?

Corazón	Alcoholismo	Asma	Presión Alta
Epilepsia	Enfermedades Psiquiátricas	Trastornos de Coagulación	Ulcera/gastritis
Diabetes	Riñones

8. ¿Cómo es su estado actual de salud?

9. ¿Está tomando algún tipo de medicamento?

SI NO Enumérelos:

10. ¿Realiza usted algún tipo de ejercicio físico?

SI NO Enumérelos:

11. ¿Es usted alérgico a algún tipo de medicamento?

SI NO Especifique:

12. ¿Ha tenido alguna experiencia negativa con anestesia?

SI NO Especifique:

13. ¿Toma usted vitaminas?

SI NO Especifique:

14. ¿Toma actualmente aspirinas o derivados?

SI NO Especifique:

15. ¿Consume usted tabaco?

Diario Ocasionalmente NO

16. ¿Ingiere usted alcohol?

Diario Ocasionalmente NO

17. ¿Cómo cicatriza su piel?

18. ¿Le han realizado alguna cirugía plástica?

SI NO Por favor anótelas con sus respectivas fechas:

19. ¿Tuvo resultados satisfactorios?

SI NO Especifique:

20. ¿Le han realizado algún otro tipo de cirugía?

SI NO Por favor anótelas con sus respectivas fechas:

21. Si tiene otra información médica importante, por favor
especifíque:

Firma:		Fecha:

DR. ARNOLDO FOURNIER

Cirugía Plástica Reconstructiva

Dr. Arnoldo Fournier - Foto

"Las manos de un cirujano,
los ojos de un artista,
el corazón de un amigo."